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乳房とは？

[ 249] がん患者SS TODAY！_乳房再建
[引用サイト]　 http://www.v-next.jp/contents_11.htm

再建された乳房は、厳密には元の乳房とは異なりますが、乳房が返ってくることにより得られる身体や心のＱＯＬの向上が期待できます。
乳がん手術の乳房切除による「喪失感」や「日常生活の不都合」は、人によっては、乳房を再建することで、解消されることもあります。
具体的なQOLの向上は、表に示すようなことですが、乳房喪失による肉体的、精神的な苦痛は、人それぞれで異なります。乳房切除後引っ込み思案になりがちだった人が、乳房再建により積極的になるなど、乳房再建には言葉では伝えきれない精神面での大きな効果があるようです。
「お腹や背中などの身体の一部から、胸部に皮膚、脂肪、筋肉を移植する自家組織による方法」と、「人工物を胸部に挿入する方法」は、それぞれ表に示すような特徴があります。これらの方法が併用して行われる場合もあります。
乳房再建には、がんの摘出と同時に行われる一期的再建（同時再建）と、手術後に時間をおいて行う二期的再建があります。それぞれの特徴を表に示します。
＜一期的再建＞乳房再建は、原則として形成外科で行われますから、一期的再建を行うには、手術を行う病院･施設に形成外科がある（常勤、非常勤の形成外科医がいる）ことが、手術を受ける最低の条件になります。また、乳がんの確定診断から手術までの短い期間で、再建手術について理解し、術式を決定する必要があります。この時期は、がんになったという現実を受け入れなければならない、精神的に非常に不安な時期に重なります。乳房の同時再建を推奨し、外科と形成外科の協力体制が整っていて、乳房切除術から再建まで積極的に行っている施設でないと、同時再建手術を受けるのは難しいというのが現状です。
＜二期的再建＞「再建してみたい」「再建したい」と検討を始めるのは、乳がんの手術が終わり、精神的に落ち着いてからでも遅くありません。形成外科の選択や術式などについて納得し、再建を決意するまで充分な時間を持つことができます。ただし、再建のために再度入院治療が必要になり、医療費負担も増えます。
2006年4月より、乳房再建手術（一期的、二期的）に健康保険が適用されました。但し、人工乳房の素材など、一部保険適用外のものもありますので、詳しくは直接主治医や形成外科医に問い合わせてください。
乳頭･乳輪の再建も、原則として健康保険が適用されます（刺青の染料の購入代など、一部適用外のものもあります）。
乳房再建は、執刀する形成外科医の経験や技術に大きく影響される手術です。自分の満足のいく乳房を得るためには、自分のニーズに合う形成外科医を選ぶことが大切です。実際は、それぞれの形成外科医には得意とする術式があり、自分の希望する手術と、医師から示される手術の方法が異なる場合もあります。
乳房再建も外科手術ですから、副作用や合併症が全くないわけではありません。手術の方法によっては、出産が困難になるなどのリスクもあります。再建についての自分の希望や、再建をすることに対してどんな期待を持っているのかをはっきりとさせ、手術によって起こりうるリスクについても理解しましょう。そして、「自分にとって乳房再建とはどういうことか」ということをよく考えましょう。
インフォームド･コンセントを充分におこなって、形成外科医と信頼できる関係を結ぶことが大切です。そして、充分に納得した上で乳房再建手術を受けましょう。それが、満足度の高い再建乳房を得るための近道となります。再建前後の写真なども見せてもらうとよいでしょう。（ただし、形成外科医から見せてもらう写真は、医師が満足しているとてもきれいな症例が多いです）
もし、身近に乳房再建の体験者がいるのなら、実際に再建した胸を見せてもらったり、その体験を聞いたりすることも、乳房再建を理解する上で役に立ちます。
背中の皮膚と脂肪、背筋を乳房切除術が行われた場所に血管を繋いだまま、腋の下に作った皮下トンネルをくぐらせて移植します。皮膚の一部をつけたまま切り取った筋肉と脂肪を皮弁といいます。
・背中の筋肉は脂肪が少ないため、大きな乳房では移植組織が不足し、インプラント法を併用する場合もある（その欠点を補うため、拡大広背筋皮弁法という組織を大きく取る方法もあります）
おへその下のお腹の皮膚と脂肪、２本ある腹直筋の１本を乳房切除術が行われた場所に血管を繋いだまま、お腹の下に作った皮下トンネルをくぐらせて移植します。
筋皮弁法では、移植した筋肉や脂肪への安定した血流の確保が重要です。次のようなことは手術や、手術後の状態に影響しますので、気をつけなければなりません。
肥満すると移植した組織に脂肪が多くなります。脂肪は、筋肉よりも血管が少ないため血行が悪く、再建した乳房が壊死することもあるなどの影響が出てきます。
喫煙は、血管を萎縮させますので、血流が悪くなり、再建後の組織が壊死してしまうリスクが高くなります。再建した乳房が定着するまでの喫煙は、厳禁です。
手術直後に、皮膚の下に血液がたまることがあります。これを血腫といいます。血腫は、手術で取り除きます。
血流が悪く、手術直後に移植した組織の一部が壊死することがあります。壊死した部分を切除し、壊死部分が多くて再建した乳房の変形が著しい場合は、人工乳房で大きさを補います。
脂肪に血液が供給されない場合に、硬いしこり状の塊ができることがあります。気にならないようであれば、そのまま放置しますが、大きい場合は切除手術を行います。
腹筋を取ってしまうため、弱った部分から腹部の内臓が出てくる症状です。立ったときに傷跡の部分にしこりができ、横になるとなくなります。腹痛、消化障害を起こすこともあります。手術で治します。
人工臓器などの医療製品に使用されるシリコン製の極薄いバッグに、米国FDA（日本の厚生労働省にあたるアメリカの食品医薬品局：Food and Drug Administration）認可の安全性の高いシリコンが寒天状で入っていて、破損しても中身が体内に漏れ出すことはありません。感触は、柔らかいグミのような感じで、自然です。
人工乳房の再建には、１回の手術で人工乳房を胸に挿入する単純人工乳房挿入法と、１度目の手術で組織拡張器（ティッシュ・エキスパンダー）を挿入して予め皮膚を伸ばした後、２度目の手術で人工乳房を挿入する組織拡張法（ティッシュ・エキスパンダー法）があります。どちらの方法を用いるかは、乳房切除後の皮膚の状態により、形成外科医が判断します。
大胸筋の下に組織拡張器（ティッシュ・エキスパンダー）を挿入し、生理食塩水を注入して皮膚を徐々に伸ばします。
健側の乳房とほぼ同じか、やや大きくなった時点で、ティッシュ・エキスパンダーを抜き取り、人工乳房を挿入します。
人工乳房の合併症としては、以下がありますが、信頼できる形成外科の専門医の手術では、被膜拘縮（ひまくこうしゅく）以外は、ほとんど起きることはありません。
人工乳房は、身体にとっては異物ですので、排除しようとして、周りに繊維状の被膜を作ります。この被膜は、球形になろうと収縮し、再建した胸が硬くなります。再建した乳房をよくマッサージすることで、予防することができます。拘縮が酷く、再建した胸がボール状に硬くなり、酷い痛みを伴う場合は、人工乳房摘出の手術を行う場合もあります。
発熱は、感染症によることもありますので、早急に医師の診断を仰ぎましょう。感染症の場合は、挿入した人工乳房やエキスパンダーを症状が治まるまで一時的に取り除く手術を行います。
再建した胸を強く圧迫したときに、人工乳房のバッグが破損することがあります。コヒ−シブ・シリコンの場合は、内容物のシリコンが外に漏れ出すことはありませんが、形成外科医の定期的な診断をうけましょう。
形成外科は、本来の乳房にできるだけ近い形にすることを目的としていますから、患者が満足するまで何度でも乳房の形を修正する手術を受けることができます。
ただし、手術は原則として全身麻酔で行われ、身体への負担もありますので、ある程度のバランスが得られたところで、それ以上の修正手術を望まないケースが多いでしょう。
筋皮弁法では、移植した組織が収縮したり、一部壊死したりすることを考慮して、最初の手術ではやや大きめの乳房を再建することがあります。
再建手術より半年ほど経過した後、希望があれば、健側の大きさと形状に合わせるための再手術を行います。再手術は、乳頭･乳輪の再建手術と同時に行われる場合もあります。
健側の乳房は、加齢に伴って下がってきますが、人工乳房ではやや垂れた胸を形作ることは困難です。
そこで、左右のバランスを良くするため、健側の胸を乳房内部で吊り上げる手術を行います。吊り上げるときは、原則として乳輪に沿ってメスを入れますので、傷はほとんど目立ちません。また、健側の胸が大きすぎる場合は、健側の乳房を縮小する手術をして、バランスを整える場合もあります。
再建手術より半年〜1年程度経過して再建した胸が安定したころ、希望があれば乳頭･乳輪を再建します。
・再建乳房の皮弁を起こして乳頭を作り、乳輪は色見が類似している大腿部付け根の皮膚を移植する方法・再建乳房の皮弁を起こして乳頭を作り、乳輪と乳頭を刺青で着色する方法
皮弁立ち上げによる乳頭再建を除き、外来の日帰り手術が可能ですが、胸のふくらみが戻ってきたことに満足して、乳頭･乳輪の再建までは希望しない人も多いです。
皮弁を立ち上げて作った乳頭は、時間の経過に伴ってつぶれて平坦になることもあります。そのため、再建時はやや大きめに乳頭を作ります。つぶれないようにするために、うつぶせに寝たり、胸を押しつぶすようなことをするのはやめましょう。
形成外科による乳房再建手術の傷跡は、非常にきれいですが、傷跡が盛り上がってケロイド状になるのを防ぐために、術後しばらくの間、傷跡にテープを貼ります（サージカルテープ）。サージカルテープの種類や貼り方、ケアの期間は、形成外科医により異なりますので、形成外科の主治医に確認してください。
腹直筋皮弁法では、２本ある腹直筋のうちの１本を再建に利用しますので、術後は腹筋が低下します。時間の経過につれて、まわりの組織が筋力をつけていき、腹筋の代わりができるようになると、スポーツも普通にできるようになりますが、術後2〜3ヶ月は激しいスポーツは禁止され、腹筋力を補助するためにガードルの常時着用が義務付けられます。
退院後でも、乳房への血流が悪くなり、再建した乳房が壊死する場合があります。再建した乳房の皮膚の色に注意を払い、肌の色が違ってきたと思ったら、早急に形成外科医の診断を受けましょう。
乳頭･乳輪の刺青は、時間の経過に伴って色がはげてくる事があります。余った刺青の染料は、形成外科医から渡されるか、医療施設に保管されていますので、着色をやり直すことが可能です。染料を渡された場合は、大切に保管しましょう。
痛みがわかりませんから、傷ついたことに気づくのが遅くなることもあります。やけどや切り傷を負わないように、充分に気をつけましょう。なお、感覚は、数年経てば戻ってくる場合もあります。
・再建した胸と健側の胸のバランスが悪く、普通のブラがうまくつけられませんでした。いろいろな形のものや種類を試した結果、ホールド力があり、素材が伸縮するスポーツブラを愛用しています。
・シリコン製プロテーゼで本物そっくりの乳頭･乳輪を作りました。温泉などに入るときだけ接着剤（つけまつげに用いる安全なもの）で胸に付け、乳頭･乳輪の無い胸をカバーしています。
・筋皮弁法での再建手術後は、暫くの間ブラを着けてはいけないと医師に言われました。ブラをしないで外出するのはいやでしたから、外出時は、ブラの代わりにソフトな素材の胸帯を利用していました。
・手術前に、形成外科の先生から傷跡の目立たないとてもきれいな写真を見せて頂きました。実際の手術後は、傷跡が目立ち、事前に見た写真ほどではありません。手術前に過大に期待しないようにしましょう。
・腹直筋皮弁で同時再建をしました。再建直後は、動くたびにぞわぞわっとする感覚があったり、再建の胸がぎゅっと締め付けられるような違和感がありましたが、半年ほどでその違和感もなくなり、今は友人と温泉を楽しんでいます。

 

[ 250] 乳房温存療法
[引用サイト]　 http://www.koshokunews.co.jp/karaki/gan07.htm

「乳房温存」とは、乳頭乳輪を温存して、ハルステッド手術やペエティー、オッケンクロス手術のように全乳房を切除しないで、部分的に乳房を切除する手術で、乳房の形が極端に崩れないような範囲で、正常乳腺を含めて癌の部分を切除する術式です。
手術だけで終わる方法を「乳房温存術」、手術後残存乳房に放射線をかける治療を加えると「乳房温存療法」と言います。前回お話ししたロイ芦刈先生は、この乳房温存療法について、ご自分の経験やアメリカに於ける現況を講演したのでした。
乳癌の根治手術で乳房を残して、なおかつ根治性が保たれる乳房温存術は、患者にとっては画期的な術式で、長年の夢でした。外科医にとってもそんな手術が開発されれば、すばらしいことに違いありません。
が、何しろ、以前にもお話ししたように、ハルステッドが定期的乳房切断術を開発する前は、全乳房を切除しても、なおかつその予後は惨憺たるものでしたから、乳房温存などは夢のまた夢でありました。それでもその夢を追いかけていた外科医達がいました。
（クライル）は、癌腫瘤をその辺縁より少なくとも２�冦イ靴董⊆鞜郛絏爾糧乕罎搬膓散擽數譴箸箸發棒攴�する乳腺部分切除術を提唱しました。
この結果は５年生存率76％､10年生存率44％で、決して悪いとは言えませんでした。この臨床試験は非無作為試験であったため反響を呼んだものの、普及はしませんでした。
乳房温存療法と乳房切除術を比較する無作為臨床試験の最初の発表は、Dr.Hayward（ヘイワード）の
第１のシリーズ（1961年〜1971年）は、年齢50歳以上のしこりの大きさが５cmまで、腋窩に転移を認める症例も含んでいました。
376例の乳癌例を２分して、一方の群を腫瘤摘除だけ、もう一方の群を定型乳切とし、両方の群にそれぞれ低線量の放射線療法を行いました。やはり腫瘤摘除だけの群は局所再発が多く、腋窩にリンパ節移転を認めた群で腫瘤摘除だけのものは、生存率も有意に低下していました。
第２シリーズ（1971年〜1975年）では年齢制限をはずしましたが、やはり腫瘤摘除群の方は局所再発率、遠隔転移率が高くかつ、生存率が低い結果がでました。
は、腋窩リンパ節廓清を行わなかったことと、放射線の線量が不十分であったことが、局所再発と、生存率を下げたとされています。不適当な局所療法は局所再発を来たし、生存率を低下させることを示す科学的証拠の一つであるとされています。
イタリアの Veronesi らは1981年、画期的な無作為臨床試験の結果を発表しました。腋窩リンパ節転移の無い、遠隔転移のない、しこりの大きさが2.0cm以下の乳癌症例701例を２分し、定型的乳房切除術と乳腺区域切除術＋腋窩リンパ節廓清＋放射線療法を行い比較したのです。
その結果、両者の５年生存率に差が無く、乳腺を部分的に切除した後者の乳房内再発率も２％以下であり、結論として、「この様な早期乳癌に対しては、従来の乳房を全て切り取る、乳房切除術は必要ない」と述べています。
アメリカの Fisher は1985年、しこりの大きさが4.0cm以下で腋窩のリンパ節転移が無いか、あっても少ないもの、そして遠隔転移が見られない1,843例の多施設乳癌症例を三分し、胸筋温存術、乳腺部分切除＋腋窩廓清、乳腺部分切除＋腋窩廓清＋放射線療法を行いました。三者の５年生存率は変わらなかったとしていますが、乳房内再発率は部分切除＋腋窩廓清で27.9％、部分切除＋腋窩廓清＋放射線療法で7.7％で、Veronesi
の結論と同じく部分切除に放射線療法を加えた「乳房温存療法」が従来の乳房切除術に代わるものと結論されました（表）。
以後、瞬く間に乳房温存療法が世界にひろがりました。遅れて取り入れた日本も、現在では多くの施設で取り入れて行っており（勿論、更埴中央病院でも行っています）。全乳癌に占める割合は20〜30％となっています。
どの施設でも乳房温存療法の適応は2.0〜3.0cmのしこりで、腋窩のリンパ節転移が無く、むろん遠隔転移のない症例としています。
しかし、しこりが2.0〜3.0cmなら全て適応になるかと言うと、そうではありません。乳管の中をしこりの長さの何倍も這っている癌や、乳頭に向かって這いあがり乳頭の皮膚が癌細胞に侵されているような症例は、しこりがいくら小さくても乳房を切除せざるを得ません。
ここで、私の乳房温存術及び療法の経験をお話しします。富山医科薬科大学第二外科に在籍していた1979年より大学で行った乳房温存療法及び乳房温存術は23例で、更埴中央病院に赴任してから４例の乳房温存術及び温存療法を行ってきました。
このうち乳房内再発は大学での症例２例で、１例は19歳の独身女性で乳頭に接近して癌が存在したのですが、本人家族の希望もあり、私も乳房を全部取ってしまうのは忍びないと考え、私の病理学の師である東京の癌研究会附属病院病理部長の坂元吾偉先生にご意見を伺いました。
未婚で若いと言うことと、癌の種類が特殊型でゆっくり発育するタイプだから「とりあえず、乳房温存をしなさい。局所再発してからでも乳切は遅くない」とのご意見でした。
再発をしないことを願っていたのですが、乳房温存療法をして、数力月後乳房内に再発を認めました。私は、のちにお話しする乳房再建術を日本ではいち早く取り入れて行っていましたので、彼女にも後背筋皮弁による一期的乳房再建術を乳房切除後、即時に行いました。
乳房内再発は大学（富山医科薬科大学第二外科）での症例２例です。前回、紹介しました19歳の独身女性のほか、もう１例は大学の看護婦さん。
私が乳房温存術を行ったのですが、数年で乳房内再発をしたとして、大学で創部の硬結を生検しました。私はすでに更埴に赴任していましたので、彼女は更埴中央病院に相談かたがた診察に来られました。
大学から送られてきた病理の標本を、松本のがん検診センター病理部長の土屋眞一先生（日本でも有数な乳癌病理の専門家です）に見ていただきました。
その結果、大学の病理の診断は間違っており、癌ではなかったのですが、念のため、乳房の形が崩れない範囲で硬結部位を切除し直しました。
その結果、偶然にもわずか数mmのこれも大変珍しい小葉癌（乳癌の殆どは乳管からできる乳管癌です）が存在しました。最初の乳癌とは癌の種類が違うことから、新たに別の癌ができたものと考えています。（小葉癌は日本では癌として扱っていますが、アメリカでは
lobular neoplasiaといって、前癌病変とみる学者もいます。私が学んだニューヨーク医科大学の病理の
彼女は現在すでに最初の手術から５年以上経っていますが、今のところ再々発はありません。が、抗ホルモン剤投与で慎重に経過観察しています。
乳房温存術、及び療法を行うためには、まず優れた病理医の目が絶対に必要です。この点、大学では乳癌を専門とする病理医がいなかったため、診断に大変苦労しました。
自分自身で病理組織標本を検鏡し、わからない点は癌研の坂元吾偉先生に標本を送って見ていただき、納得してきました。
乳房温存術を行った切除標本は幅５mmで、全割して癌の広がりを確実に把握しなければならないのですが、大学の病理教室では教授の反対で全割もままならなかったのです。やむをえず、私自身でこれを行ってきました。
ですからある時期、私は乳房切除後、即乳房再建術を行い、乳房温存術に代えたのでした。そうすれば、癌の取り残しは防げるからでした。
私がニューヨークのニューヨーク医科大学で、約三ヶ月間、病理学教室で乳癌の病理を学んだのも、外科医でも病理診断ができなくてはいけないと思ったからです。
更埴中央病院のすばらしいことの一つに、松本に土屋先生がおられ、私は乳癌の診断に関して一流のデー夕を短時間で受け取ることができることです。勿論、切除標本の全割は全て行っていただけるのです。

 

[ 251] 乳房再建術
[引用サイト]　 http://www.csp.or.jp/network/jytugoRyoyo/m_link5_saikenJyutu.html

ここでは、小冊子『乳房を失ってしまったあなたへ 失うかもしれないあなたへ』（東邦大学大橋病院形成外科・岩平佳子著）より、乳房再建術の具体的な方法を紹介します。
あなたがもし不運にも"乳ガン"と診断され、乳房にメスを入れざるを得なくなった時、あなたには乳房再建術を受けることができるという選択が得られます。乳房再建の手術を受けるかどうかはあなた自身が決めることです。それは通常の生活を送ろうという純粋な気持ちから生じます。また、乳房再建はあなた自身だけでなく家族や親しい人々に、あなたが乳ガンであったことを忘れさせるでしょう。
あなたが失いかけていたものを乳房再建によって再び取り戻す気持ちがあれば、再建を考えて下さい。乳房再建により、あなたが病気から解放されて日常生活に復帰することが容易になることもあります。
などの理由で再建を行い、現実にあきらめかけていたこれらの夢を再び実現することができました。選択の第一歩は、再建手術に関してできる限り詳しい情報を得ることです。
あなたが受けた乳ガン手術の大きさ、残存した組織の量、反対側の乳房の大きさ・形などがどの方法を用いるかの目安になります。またあなたの体型、職業、趣味なども方法を選択するのに重要な要素となります。いずれの方法を選択しても、さらに乳輪、乳頭の形成術を行い完成します。
形成外科の他の手術と同様に、乳房再建も患者さん一人一人により方法が異なります。あなたに施行された乳房切除術の種類、術後の補助療法、皮膚と筋肉の状態、乳房の大きさ、その他の要素を考慮したうえで、あなたにとって最良の方法が選ばれます。
患者さんが人工乳房を覆うだけの健康な大胸筋と十分な量の皮膚がある場合に用いられます。よって乳房切除術で皮膚を全く切除せず、乳腺だけをくり抜いたような場合や温存療法をおこなったケースがこの適応になります。しかし、乳ガン手術から時間がたってしまっていると皮膚が縮んでしまい、この方法では自然な感じが出ないことがあります。この方法は乳房切除術の傷跡の一部を切開し、大胸筋の下につくった空間に人工乳房を挿入します。手術は約40分で終わります。外来手術として可能です。
また傷は最初の乳房切除術の傷跡を利用して再建が行われるので、新たな傷は生じず、切除術でできたものより目立たなくなるでしょう。
大胸筋は残っているものの、反対側の乳房の大きさに合う人工乳房を覆うのに十分な皮膚がない場合には、一時的に組織拡張器（ティッシュ・エキスパンダー）が用いられます。この手術では残った組織は徐々に伸ばされていくので、反対側の乳房につり合う大きさの人工乳房が挿入可能となるだけでなく、乳房のたわんだ感じといった自然な形態が出せるという特徴があります。全身麻酔下で乳房切除術の傷跡に切開を加え、皮膚と筋肉の下に、しぼめた風船状のエキスパンダーを挿入します（エキスパンダーが乳房切除術を受けた際に挿入されることもあります）。エキスパンダーを留置した後に滅菌した少量の生理食塩水を満たします。手術には40分程度を要します。
術後１〜3ヶ月、皮膚を引き伸ばすために1〜2週間に1回の割合で外来でさらに生理食塩水を加え、徐々にエキスパンダーを大きくします。この拡張をおこなっている間も、患者さんはほとんど日常生活に支障を来たしません。望んでいる大きさの人工乳房を覆うのに十分なまでに皮膚が伸びた後は、注入は終了しますが、さらに伸びた皮膚が後戻りしないようにエキスパンダーを3〜4ヶ月ほどそのままおいておくと、より柔らかな乳房になります。その後エキスパンダーは抜去され、人工乳房が挿入されます。
これは一般には入院して全身麻酔下でおこないますが、わたしたちの施設ではこの程度の手術には全身麻酔といっても、乳房切除術の時のように気管に管を入れるのではなく、麻酔科の先生が点滴から入眠剤を使用し、手術中は眠っていただく方法をとっています。術後病室にお戻りになる頃には目がさめて、トイレにもご自分で行っていただけます。よって日帰りでも十分可能です。
この手術法はより根治的な手術（定型的乳房切除術）により大胸筋と広い範囲の皮膚に欠損を来たし、鎖骨下やわきの下に凹みができてしまい、人工乳房だけでは再建が不可能な場合や、大胸筋は残っていても特にわきの下や前胸部の凹みが著しく肋骨の形態が透けている方などに用いられます。
患者さんの背中の皮膚と脂肪、筋肉を乳房切除術がおこなわれた部位に移植します。胸部の前面に新しい筋肉をつくるために、背中の広くて平たい筋肉である広背筋を用います。しかし背中の筋肉はうすく、脂肪も少ないため、たいがいの場合、乳房の膨らみには人工乳房を併用する必要があります。ドレーン（貯留液の排出用のチューブ）を手術後数日間留置します。手術には数時間を要し、約1週間〜10日間の入院が必要です。
この手術法は胸部の乳房切除術による傷跡に加えて、背中にも傷跡を残します。これらの傷跡はなくなることは決してありませんが、たいがいブラジャーに隠れる位置におくことができ、形成外科的な特殊な縫い方によりかなり目立たなくなります。
この手術法も定型的乳房切除術により多くの皮膚と筋肉の欠損を生じた女性や、人工乳房を使うことに抵抗のあるケースに用いられます。垂直に走る腹部の2つの筋肉（腹直筋）のうち1つまたは両方の一部（約3.5cm）を、腹部の皮膚と脂肪をつけて乳房の領域に移植します。筋肉、皮膚、そして脂肪からなる皮弁を用いて乳房の輪郭が形作られます。腹部の組織を胸部に移動することにより、胃の付近が締めつけられる感じがしばらく続くことがあります。
この方法では、胸部の乳房切除術の傷跡に加えて、下腹部を横断する水平方向の傷跡を残します。広背筋弁皮法と同様、この傷はパンティの中に隠れますが、なくなることはありません。
この方法はすべての方法の中でもっとも体力的な負担が大きく、出血も多量なことがあります。術前に自分の血液を採取して、それを輸血する自己輸血をおこなうことがあります。入院は最低2週間。通常の生活に戻るにはさらに1〜3カ月を要するでしょう。しかしできあがった乳房はとても柔らかく、自然なのは言うまでもありません。
乳房の輪郭が再建されて数ヶ月を経てから、乳頭・乳輪の再建をおこなうことが一般的です。乳頭・乳輪を再建するためには、再建した乳房の大きさや位置が落ち着いてからがよいでしょう。
乳頭・乳輪の再建にはさまざまな方法があります。手術には通常１時間を要します。最も一般的な方法としては反対側の乳頭・乳輪を半分移植する方法があります。ただし、この方法はこれから出産授乳の予定が考えられる方には適しません。そのような方や、健側の乳輪・乳頭を触りたくない場合は、入れ墨を用います。乳頭は新しく作られた乳輪の組織を用いるか、反対側の乳頭の一部を移植することが一般的です。乳輪・乳頭の再建手術はすでに健康保険で認められていますが、入れ墨は約20万円かかります。
すべての手術と同様に、乳房再建にも危険はあります。手術をする前に、あなたは可能性のある合併症と副作用について主治医と相談すべきです。
異物である人工乳房に対して女性の身体が好ましくない反応を生じた場合には、合併症を来たします。人工乳房の周囲には人工物に対する自己防衛反応として被膜（カプセル）が形成されますが、約20％の患者さんがこの膜が固くなる被膜拘縮（こうしゅく）と呼ばれる問題が生じます。その被膜は"野球ボール"のように非常に硬く変形し、不快感を来たすこともあります。拘縮はマッサージにより柔らかくなり、身体に吸収されて改善されます。中には拘縮の解除のために手術が必要になる場合があります。
他にも多くの可能性のある合併症があります。乳房の部位に感染が生じた場合には、感染がおさまるまで人工乳房は取り除かれ、その後再挿入されます。移植した皮膚の血のめぐりが悪く、大きな領域が壊死したり、または一部の皮膚や脂肪が生着しない場合もあります。特に過去にお腹に手術したことのある方、喫煙者、糖尿病、肥満者にはこれらのリスクが高いことは確かです。
どのような種類の形成外科的な手術であっても、その最終的な結果を予測することは困難です。けれど、医師も患者さんと同様、精一杯努力し誠心誠意再建手術を行おうとしていることは忘れないで下さい。手術後、何か心配なことがあれば、必ず医師に相談して解決してゆきましょう。
胸筋の下に人工乳房を挿入して再建された乳房は自然な乳房（手術していない側の乳房）と全く同じという訳にはいきませんが、服や水着を着た場合にはほとんどわからなくなり、また人と入浴しても気づかれることはまずないでしょう。再建した乳房はあまりとがらず、おそなえのお餅のように見えます。再建した乳房は自然の乳房よりは垂れ下がらないので、若々しい形をしていますが、年をとれば多少たれてくるでしょう。もちろん形成外科医は反対側の乳房に合うように再建しますが、大きさ、形、輪郭が、瓜二つとなることはまれです。しばしば手術をしていない側の乳房を修正することにより、よりバランスのとれた形になります。自然の乳房に対する手術は再建と同時か、第2回目の手術の際に行われます。その最も一般的な方法は、縮小術、豊胸術、および吊り上げ術です。また、再建術が終って数ヶ月経ってもまだあなたが不満な部分があれば小さな手術で修正は可能です。
乳房再建は美容の手術ではなく、乳房切除術後の回復に関わる矯正手術ですが、現在、これには大きなしばりがあります。ご自分の皮膚を移植して行う場合は健康保険がききます（手術点数：一期再建219,000円、二期再建：300,000円
但しこれはあくまでも手術料であり、この他に入院費、薬代、処置代などは別途かかります）。一方、人工乳房の場合、日本では未だに厚生労働省が認可しておらず、形成外科が個人の責任のもと個人輸入していることになりますので、自費になります。
人工乳房による再建に用いられるものは、エキスパンダーやシリコンバッグ、生食バッグになります。
いずれの方法を用いるかで金額は異なりますが、あなたに施行された乳房切除術の種類、 術後の補助療法、皮膚と筋肉の状態、乳房の大きさ、その他の要素を考慮したうえで、
あなたにとって最良の方法が選ばれます。もちろん、ご自身にとって何を一番大事に考え、再建術を受けられるのか、そのご希望も考慮されます。
なお、これらの費用は施設によって異なりますので、直接お問合せ下さい。
最も望ましい待ち期間に関しての定説はありません。乳房切除術の手術創がよく治癒し、皮膚が可動性と弾力性を持つことが必要ですが、そのためには3〜6ヶ月かかります。外科医によっては再建を遅らせる必要はないとする考えもあり、乳房切除術と同時に乳房再建をおこなう場合もあります。一期再建は外科医の判断によるので、まず相談してみてください。
手術の大きさによりますが、ほとんどの女性は2〜3週間で日常生活に復帰できます。しかし、精力的な運動をするまでには、さらに数週間が必要です。特に腹直筋皮弁を施している場合は、3〜6ヶ月かかるという方もいらっしゃいます。
是非とも必要です。乳房再建はガンの再発の誘発も予防もしません。再建後もあなたは定期的な身体検査と血液検査を続ける必要があります。加えて、主治医の指示によりあなたは毎月両方の乳房の自己検診をしなければなりません。
まず人工乳房は日本の場合、未だに厚生労働省が認可しておらず、形成外科が個人の責任のもと個人輸入していることを銘記しておきます。
これまで用いられていた人工乳房はシリコンの袋にシリコンジェルの入ったものでした。これもきちんとした病院で、形成外科の専門医が、信頼できる業者から入手したものなら安全と言えます。一番新しいシリコンは「コヒーシープ」と言って、シリコン自体が液体ではなく、ちょうど「こんにゃく」とか「ぎゅうひ」を想像していただければ分かりやすいと思いますが、固体になっています。したがって万が一破れたり、穴があいてもそこからニュルニュルと染み出して、体の他の部分へ流れてしまうといった心配はありません。これに対して、中に生理食塩水を注入する生食バッグとよばれるものもあります。両者の違いは、柔らかさは圧倒的にシリコンの方が柔らかく、手ざわりも自然です。ただ、シリコンは40〜60gごとに大きさが決まっているので、反対側と同じ大きさにめぐり会える可能性は少ないと言えます。生食バッグは、生食の出し入れにより大きさの微調整が可能です。しかし、水ですから、立ったときと寝たときに水が移動して、音がしたりシワができたりする可能性があります。いずれも、安全性は今のところ問題ありませんが、"人工物"であることを忘れず、形成外科の専門医に相談することが大切です。
外科医と放射線診断医は身体検査と乳房撮影を用いることにより、人工乳房はガンの再発の発見に影響を与えないと考えています。再建した乳房にガンが再発した場合には皮膚に下に存在することが多く発見が容易です。
あなたがこれを読んで、もし乳房再建術を受けてみたいという気持ちになれたら形成外科の乳房再建を専門に行っている医師に相談してみてください。あなたの受けた、またこれから受ける乳房切除術とその結果に応じてあなたに最も適した方法をアドバイスしてくれるでしょう。
出典：『乳房を失ってしまったあなたへ 失うかもしれないあなたへ』（東邦大学大橋病院形成外科・岩平佳子著）

 

[ 252] 乳房温存療法
[引用サイト]　 http://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~rad_onc/Public/state_of_art/bct.htm

早期乳がんでは縮小手術に術後放射線照射を組み合わせることにより女性にとってかけがえのない乳房を温存しつつ従来の乳房切除術に匹敵する治療成績をあげることが可能になりました
乳房温存療法は、乳房温存手術と術後の放射線療法、そして全身的な補助療法（化学療法・ホルモン療法）からなります。
「乳房以外に存在しているかも知れない微小転移巣は化学療法・ホルモン療法で根絶する」
乳房温存手術では手術中確認される乳がんのしこりから2cmの安全域をとって切除します（Wide
乳房の手術に加えて、多くの場合ではわきの下のリンパ節を摘出します（腋窩リンパ節郭清）。摘出したリンパ節のうちいくつにがんの転移があったかということは最も重要な予後因子です。
乳房温存手術後約2週間で、傷もふさがり腕を挙げることも可能になった時点で放射線治療を開始します。
放射線治療の標的はがんのあった側の乳房で、他には放射線はあたりません。したがって髪の毛が抜けたりすることはありません。
京都大学ではCTシミュレータを用いて、がんのあった側の乳房のみに正確に放射線を照射するように治療計画を行います。
放射線治療の回数は25回（50グレイ）あるいは30回（60グレイ）で、手術標本を顕微鏡で検査した結果により決まります。
一般に抗癌剤・ホルモン剤の内服による化学療法・ホルモン療法が行われます。
ハイリスク症例では抗癌剤の点滴による化学療法が行われることもあります。
つい最近まで「乳がんは局所の病気であり、がんを含む乳腺組織と周辺のリンパ節を完全に取り除けば治癒する」と考えられてきました。この考えをもとにハルステッドの手術あるいは非定型乳切術が行われてきたのです。
その後の研究で乳がんの全身病としての性質がクローズアップされるようになり、局所の治療は生命予後に関係しないことがわかってきました。言い換えれば乳房を取るか残すかということと、乳がんが治る、治らない、ということは直接関係がないことがわかってきたのです。
このことはすでに欧米での多くの臨床試験の結果から証明されており、現在では乳房温存療法は早期乳がんに対する標準治療法となりつつあります。
我が国の施設の中にはわきの下のリンパ節にしこりを触れる場合乳房温存療法を行わないところもあります。しかし、リンパ節転移の有無と局所再発は関係が無いとされておりますので、京都大学では以下に示すような場合以外は乳房温存療法の対象としています
欧米の研究では乳房温存手術後10年での乳房内の再発は、放射線治療を行った場合約10%であるのに対し、行わなかった場合約40%に達することが知られています。我が国でも最近の厚生省小山班の研究では、放射線治療を行わなかった場合、乳房内の再発が増えることが示されています。
我が国では手術標本を顕微鏡で調べて、がんがすべて取りきれていた場合、放射線治療を行わない施設もありますが、乳がんは一つの乳房内に多発したり、乳管を伝って網の目のように拡がってゆく場合があり、手術で取りきれたかどうかの判断が難しい場合が多いのです。
以上のような事実をふまえて京都大学では現在浸潤癌の全例で放射線治療を行っています。
また、早期乳がんの特殊な型である「非浸潤性乳管癌（DCIS）」については、その一部に放射線治療を行わなくても局所再発が起こりにくいとされているものもありますので、患者さん毎にいろいろな因子を検討して放射線治療を行うかどうかを決定します。
乳房温存手術後放射線治療を行わないと10年で約40%に乳房内再発があると書きました。逆に言えば計算上は約60%の患者さんは放射線治療を受けなくても乳房内再発がないことになります。そのような患者さんを前もって見つけることができれば、その患者さんは放射線治療を受けなくてもよいことになります。
ただし残念ながら、今のところそのような放射線治療を受けなくても乳房内再発を来たさない患者さんを見つけだすための方法は確立されていません。
乳がんの局所再発を抑えるという利益（benefit）は放射線治療にともなう通院の手間や経費、副作用などの代償（cost）を上回ると考えられています。
放射線治療の副作用には急性反応（治療中から治療終了後）と晩期反応があります。いずれも大変個人差が大きく、ここに挙げた症状が全く出ない患者さんもいれば、2つ以上が出る患者さんもおられます。

 

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